เคลมประกันโควิด ผู้เอาประกันโควิด ต้องเช็ค นอนโรงพยาบาล Hospitel โรงพยาบาลสนาม เป็น ‘ผู้ป่วยใน’ ประกันสุขภาพจ่ายอย่างไร จ่ายหรือไม่ ดูที่นี่
สำนักงานคณะกรรมการกำกับและส่งเสริมการประกอบธุรกิจประกันภัย (คปภ.) ออกแนวปฏิบัติให้บริษัทประกันภัย ถือปฏิบัติโดยเคร่งครัด กรณีการจ่ายเคลมประกันโควิด ค่ารักษาพยาบาล และ/หรือค่าชดเชยรายวัน ถ้ารักษาตัวใน โรงพยาบาล , สถานพยาบาล Hospitel ,โรงพยาบาลสนาม เป็น ‘ผู้ป่วยใน’ ให้จ่ายทุกกรณี แต่กรณี HI , CI และ Hotel isolation อนุโลมจ่ายในกรณีจำเป็น
ข้อปฎิบัติดังกล่าว เกิดขึ้นกลังมีกรณี โรงพยาบาลเอกชนปฏิเสธรับผู้ป่วยติดเชื้อโควิด หากไม่เข้าหลักเกณฑ์ของสมาคมประกันชีวิตไทย และกรณีที่บริษัทประกันภัยบางบริษัทปฏิเสธการจ่ายค่าเคลม ซึ่งส่งผลกระทบต่อ ผู้เอาประกันภัยที่ติดเชื้อโควิด ที่เข้ารับการรักษาพยาบาล
อย่างไรก็ตามหลังผลการประชุมหารือได้ข้อยุติในหลักการเกี่ยวกับแนวทางการให้ความคุ้มครองตามสัญญาประกันสุขภาพ COVID-19 กรณีมีการ แอดมิท (admit) เป็น ‘ผู้ป่วยใน’ ในโรงพยาบาล , สถานพยาบาล , Hospitel และโรงพยาบาลสนาม โดยขณะนี้สำนักงาน คปภ. ได้นำหลักการดังกล่าวไปออกแนวปฏิบัติเป็นที่เรียบร้อยแล้ว และได้มีหนังสือแจ้งบริษัทประกันชีวิต บริษัทประกันวินาศภัย สมาคมประกันชีวิตไทย และสมาคมประกันวินาศภัยไทย ให้ถือปฏิบัติแล้ว เมื่อวันที่ 1 มีนาคม 2565
แนวปฏิบัติฯ มีเนื้อหาสาระสำคัญดังนี้
1. ให้ใช้กับสิทธิเรียกร้องตามกรมธรรม์ประกันภัยที่บริษัทได้รับความเห็นชอบจากนายทะเบียน ซึ่งบริษัทออกให้แก่ผู้เอาประกันภัยหรือผู้ได้รับความคุ้มครอง และกรมธรรม์ประกันภัยยังมีผลใช้บังคับ
2. กำหนดคำจำกัดความของ “กรมธรรม์ประกันภัย COVID-19” ให้หมายถึง กรมธรรม์ประกันภัย ข้อตกลงคุ้มครองสัญญาเพิ่มเติม เอกสารแนบท้าย หรือบันทึกสลักหลัง ที่ให้ความคุ้มครองค่ารักษาพยาบาลและ/หรือค่าชดเชยรายวันหรือค่าชดเชยรายได้กรณีผู้เอาประกันภัยหรือผู้ได้รับความคุ้มครองที่เจ็บป่วยจากการติดเชื้อไวรัสโคโรนา 2019 (COVID-19) และได้เข้ารับการรักษาตัวเป็นผู้ป่วยในในสถานพยาบาล ไม่ว่าจะเรียกชื่ออย่างไรก็ตาม และ“สถานพยาบาล” ให้หมายความว่า โรงพยาบาล สถานพยาบาล Hospitel และโรงพยาบาลสนาม แต่ไม่หมายความรวมถึงสถานที่ที่ใช้ในการดูแลรักษาแบบ Home Isolation หรือ Community Isolation
แนวปฏิบัตินี้กำหนดให้บริษัทต้องจ่ายค่ารักษาพยาบาลและ/หรือค่าชดเชยรายวันหรือค่าชดเชยรายได้ตามเงื่อนไขที่กำหนดไว้ในกรมธรรม์ประกันภัย COVID-19 ตามกรณี ดังต่อไปนี้
1. ผู้เอาประกันภัยหรือผู้ได้รับความคุ้มครองตามกรมธรรม์ประกันภัย COVID-19 ที่เจ็บป่วยจากการติดเชื้อไวรัสโคโรนา 2019 (COVID-19) และเข้ารับการรักษาตัวเป็น ‘ผู้ป่วยใน’ ในสถานพยาบาลตามเกณฑ์ในการนำส่งต่อผู้ป่วยเข้าโรงพยาบาลที่กำหนดตามแนวทางปฏิบัติสำหรับบุคลากรทางการแพทย์ในการให้คำแนะนำผู้ป่วยและการจัดบริการผู้ป่วยโควิด-19 แบบ Home Isolation หรือแนวทางปฏิบัติอื่นเกี่ยวกับการรักษาหรือการจัดบริการผู้ป่วยโควิด-19 ของกระทรวงสาธารณสุข หรือ
2. ผู้เอาประกันภัยหรือผู้ได้รับความคุ้มครองตามกรมธรรม์ประกันภัย COVID-19 ที่เจ็บป่วยจากการติดเชื้อไวรัสโคโรนา 2019 (COVID-19) และอาการหรือภาวะการป่วยไม่เป็นไปตาม ข้อ1. แต่แพทย์ผู้ทำการรักษามีดุลพินิจว่า มีความจำเป็นทางการแพทย์ต้องเข้ารับการรักษาตัวเป็น ‘ผู้ป่วยใน’ ในสถานพยาบาลและได้รับการรักษาตัวเป็นผู้ป่วยในในสถานพยาบาล
ทั้งนี้ในส่วนประเด็น ผู้ป่วย Home Isolation (HI) , CI และ Hotel Isolation เป็นสถานพยาบาลอื่นที่ได้รับการยกเว้นตามกฎหมายว่าด้วยสถานพยาบาลนั้น ได้ข้อสรุปเบื้องต้นจากการประชุมร่วมกันว่า ให้อนุโลมจ่ายในกรณีจำเป็นเพื่อช่วยบรรเทาความเดือดร้อนของผู้เอาประกันภัย ซึ่งสำนักงาน คปภ. ได้มีการนัดประชุมหารือในรายละเอียดกับภาคธุรกิจประกันภัย และหน่วยงานที่เกี่ยวข้องแล้ว และเมื่อได้ผลสรุป จะเร่งออกแนวปฏิบัติเพื่อให้ภาคธุรกิจประกันภัยถือปฏิบัติต่อไป
อ้างอิงข้อมูล : สรยุทธ สุทัศนะจินดา กรรมกรข่าว
- โควิดไทยวันนี้ 4 มี.ค. 65 ยอดผู้ป่วยใหม่รวม ATK ทะลุ 5 หมื่นราย
- ทนายอานนท์ ยืนยัน ติดโควิด ซ้ำ หลังรู้สึกไข้ขึ้นเจ็บคอ
- วี ฮาจุน ตรวจพบว่าติดเชื้อโควิด 19 ต้นสังกัตยืนยันแล้ว
- หมอยง ตอบ ต้อง ฉีดวัคซีนโควิด กี่เข็มถึงจะพอ? ชี้อาจต้องกระตุ้นเรื่อยๆ
- 8 อาการโควิดโอมิครอน เช็คให้ไว อาการนี้ใช่เราติดยังนะ ?
